Reembolso de Despesas Médicas
O reembolso corresponde à possibilidade do beneficiário inscrito na Assistência à Saúde do SEPREV realizar procedimentos fora da rede credenciada do SEPREV, e solicitar o reembolso das despesas.
As regras para o reembolso pelo SEPREV estão contidas na Lei 6856/2017 e no Regulamento da Assistência à Saúde (disponíveis na página Legislação).
Nesta página, apresentamos informações básicas sobre o processo de reembolso.
Para mais informações, consulte a legislação e entre em contato com o SEPREV.
Regras e diretrizes básicas
O reembolso poderá ser realizado pelo SEPREV quando demonstrado que o serviço ou procedimento é coberto pela Assistência à Saúde do SEPREV e não foi possível o atendimento na rede credenciada, somente nos seguintes casos:
I - atendimentos de urgência e emergência;
II - quando não houver estabelecimento credenciado; e
III - quando comprovadamente não houver, pelo menos, 2 (dois) profissionais credenciados na especialidade médica pretendida (reconhecidas oficialmente pelo Conselho Federal de Medicina).
Para fins do disposto no inciso III indicado acima, será considerada a especialidade médica reconhecida oficialmente pelo Conselho Federal de Medicina.
Para o caso de subespecialidades reconhecidas oficialmente pelo Conselho Federal de Medicina, o reembolso será feito somente mediante solicitação de encaminhamento médico.
Não são passíveis de reembolso:
I - procedimentos excluídos expressamente pelo Regulamento da Assistência à Saúde;
II - o atendimento prestado por profissional ou estabelecimento credenciado na Assistência à Saúde;
III - o atendimento prestado por profissionais não inscritos no respectivo Conselho Profissional;
IV - atendimento no período de carência do beneficiário;
V - quando for apresentado documento fora das especificações definidas pelo SEPREV;
VI - procedimentos realizados sem a autorização prévia do SEPREV, exceto nos casos de urgência/emergência; e
VII - atendimentos realizados a dependente extraordinário.
Dicas:
- Antes de realizar procedimentos fora da rede credenciada com o objetivo de solicitar o reembolso, verifique se há previsão de reembolso para o procedimento solicitado e quais são as regras aplicáveis.
- Ao pagar por um serviço/procedimento, exija sempre o recibo original ou a Nota Fiscal autenticada com a comprovação do pagamento.
- O pedido de reembolso deve ser protocolado no SEPREV em no máximo 60 (sessenta) dias contados da emissão do recibo ou da Nota Fiscal.